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2010年度1月受験「センター英語 在宅会員」申し込みフォーム

security logoこのお申込みページで入力されたお客さまの情報は、SSL暗号化通信によって保護され送信されます。

ご請求の前に必ずこちら(送信エラー他)をご覧になってください。


2010年度大学入試TLTソフトセンター対策 英語他『在宅会員』に入会される方は、このフォームに必要事項を入力のうえ、送信ボタンを押してください。早速商品をお送り申し上げます。
なお、お急ぎの方は代理店名(KJライセンスネット)と代理店コード(206023)を伝えれば、電話またはFAX(株式会社 フリーエイジェンツ:TEL:03-5352-7762,FAX:03-5352-7945)でも受け付けます。
なお、封筒でお送りいただいても結構です。(FAXの場合、用紙全部を送信してください)

お支払い方法は現金またはカードでの「代引き」です。カードは分割払いができます。商品お届け時、配送業者にお支払いいただくことになります。



現品到着後、10日以内であれば返却できますが、返送代金はお客様のご負担となります。
フォーム入力中に、文字や数字の変換、確定以外にEnterキーを押さないで下さい。フォームが送られます。送信後、申し込み内容の変更・キャンセル等につきましては、E-mailもしくは、お電話にてご連絡ください。


※フォームへの入力の際、半角カタカナは使用しないでください


郵便番号(必須)

→3桁と4桁 必ず半角数字で入力。下行が自動入力します

都道府県・市区町村(必須)※1

→自動出力しない場合は手動入力してください。〒検索

番 地(必須)

 →記入例: 3-35-46 →半角英数字

建物名、〜号室、〜方


お名前(漢字)(必須)

 →記入例:山田 太郎のように氏と名を記入願います


お名前(ふりがな)(必須)

 →記入例: やまだ たろう→全角ひらがな


年 齢


保護者名(必須)


学校名(必須)


E-mail(必須)※2正確に

←誤記入されますと送信処理は完了してもチェック機能が
はたらき申込内容が届きませんのでご注意ください


電話番号(必須)

 →記入例: 00-0000-0000 →半角英数字


コース(必須)

〓〓センター英語TLTソフトをお申込みされる客様〓〓

お申込される項目にチェックをつけてください。

2010年度180点突破80日間デイリープログラムe-ラーニング版一括払い\47,800円/税込
2010年度180点突破80日間デイリープログラム CD-ROM版一括払い\58,000円/税込

----------以下オプション科目(センター英語に追加購入の場合)----------
お申込される項目にチェックをつけてください。


日本史 センター英語に追加 \17,000円/税込
世界史 センター英語に追加 \17,000円/税込
生物T センター英語に追加 \23,000円/税込
化学T センター英語に追加 \23,000円/税込
物理T センター英語に追加 \23,000円/税込
数学T/数学A センター英語に追加 \23,000円/税込--お届けは6月中旬
数学U/数学B センター英語に追加 \23,000円/税込--お届けは6月中旬
国語(漢字,文法,読解語彙,古典単語,文学史等)センター英語に追加 \17,000円/税込
難関用英単熟語1260 センター英語に追加 \23,000円/税込
---------------------------------------------------------------
〓〓センター英語TLTソフトを購入しないで以下の科目を
単独にお申込みされる場合。
〓〓

お申込される項目にチェックをつけてください。

日本史 \29,400円/税込
世界史 \29,400円/税込
生物T \39,900円/税込
化学T \39,900円/税込
物理T \39,900円/税込
数学T/数学A \39,900円/税込--お届けは6月中旬
数学U/数学B \39,900円/税込--お届けは6月中旬
国語(漢字、文法、読解語彙、古典単語、文学史等) \29,400円/税込
難関用英単熟語 1260 \39,900円/税込
---------------------------------------------------------------

お支払方法を(必須)
選択してください


現金代引き

カード代引き


通信欄
300文字以内で
まとめてください


※1「住 所」記入のご注意点:
下記のようなケースで郵便物が配達されない場合が多いですのでご注意ください。

ポストに表示がない場合。----空き家、空き部屋と判断され配達されない。
■集合住宅で部屋番号などの表記がない場合。----配達不可能となります。
○○様方とかの表記が必要な時にそれがない場合。---ポストの表示と異なり転居と判断
  され配達されません。
会社宛に個人名のみで表記した場合、投函口は会社や事務所の表示だけなので配送業者が責任持てないと
  判断し、配達されないことがあります。

※2「メールアドレス」記入のご注意点:
下記のようなケースの誤記入がありますのでご注意ください。

誤記入もしくは便宜上適当なアドレスをここに入力されても送信処理は完了しますが、チェック機能がはたらき
 当方に送信されません。

入力ミスで多いのはドットとカンマの間違い、ハイフン「-」とアンダーバー「_」の間違い、co.jpとne.jpの取り違え、
 スペル間違い(com→come等)の入力ミス等が見受けられます。

代理店コード: 206023
代 理 店 名: KJライセンスネット




  



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